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Kostenübernahme durch die Krankenkassen

Welchen Leistungsanspruch haben Sie an Ihre Krankenkasse? Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein? Was müssen Sie beachten, um mit einem Saalmann-Gerät versorgt zu werden? Welche Schritte sind notwendig?

 

Gesetzliche Grundlagen

In Deutschland ist die Kostenübernahme von sog. Hilfsmitteln (z.B. dem Saalio® Gerät oder dem Saalux® UV-Kamm) durch die Gesetzlichen Krankenkassen im Sozialgesetzbuch geregelt. Danach haben Versicherte grundsätzlich einen Anspruch auf die Versorgung von Hilfsmitteln, jedoch müssen u.a. folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

  • das beantragte Hilfsmittel muss im Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherungen gelistet sein,
  • der sog. Leistungserbringer (Lieferant) muss über einen entsprechenden Qualifikationsnachweis verfügen und
  • die Versorgung muss auf einer festgelegten vertraglichen Basis, z.B. einem Versorgungsvertag zwischen Krankenversicherung und Leistungserbringer, erfolgen.

Hierdurch wird gewährleistet, dass die Versorgung bedarfsgerecht, qualitätsgesichert und dem jeweiligen Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Die gute Nachricht – Saalmann medical GmbH & Co. KG erfüllt diese Voraussetzungen und arbeitet nahezu mit allen Krankenkassen zusammen.

 

Ärztliche Verordnung

Die sog. Ärztliche Verordnung ist eine weitere Voraussetzung für die Beantragung einer Kostenübernahme. In der ärztlichen Verordnung wird die ärztliche Diagnose und Therapieentscheidung für jeden Versicherten im Einzelnen dokumentiert. Die Ärztliche Verordnung wird von Ihrem Dermatologen ausgestellt und ist für die Antragstellung zur Kostenübernahme bei der Krankenkasse zwingend notwendig.

 

Wahl des Hilfsmittels

Gemäß Hilfsmittel-Richtlinie haben Versicherte ein Wahlrecht zwischen mehreren, gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln. Dem steht entgehen, dass die Krankenkassen ihrerseits dem Wirtschaftlichkeitsgebot unterliegen und mitunter nur mit einigen wenigen Herstellern einen Versorgungsvertrag haben. Dadurch kann das vorgenannte Wahlrecht den/die Versicherten für ein bestimmtes Hilfsmittel eingeschränkt sein und er/sie muss mit dem Hilfsmittel zurechtkommen, welches ihm/ihr die Krankenkasse zur Verfügung stellt.

Allerdings kann jeder Versicherte auf diese Entscheidung, welches Hilfsmittel von der Krankenkasse genehmigt wird, Einfluss nehmen, indem der Dermatologe eine ärztliche Verordnung ausstellt, auf der das präferierte Hilfsmittel namentlich genannt ist. Diese explizite Therapieempfehlung steigert die Wahrscheinlichkeit einer Versorgung mit dem präferierten Hilfsmittel, z.B. einem Saalmann Gerät. Nutzen sie daher in eigenem Interesse unsere Verordnungsformulare!

 

Erprobungsphase und Mietmodelle

In Abhängigkeit von der Art des Hilfsmittels möchten die Krankenkassen vor einer Genehmigung sicherstellen, dass das Hilfsmittel tatsächlich im betreffenden Fall wirksam ist. Vor Antragstellung sollte daher eine Erprobung durch den Dermatologen erfolgt und dokumentiert sein (siehe Verordnungsformular).

In gleichem Sinne möchte die Krankenkasse sicherstellen, dass Sie die Therapie kontinuierlich fortführen. Deshalb sind speziell im Fall der Leitungswasser-Iontophorese einige Krankenkassen dazu übergegangen, die Hilfsmittel nur noch zeitlich befristet den Versicherten zur Verfügung zu stellen und die Geräte vom Hersteller zu mieten. Möchte der/die Versicherte das Gerät nach Ablauf der Frist weiter nutzen, hat er/sie eine Folgeverordnung vom Dermatologen einzuholen.

 

Praktische Abwicklung

Nach entsprechender Diagnose und Therapieempfehlung des Dermatologen lassen Sie sich das vollständig ausgefüllte Verordnungsformular aushändigen. Im unteren Teil des Formulars unterscheiben Sie Ihre Antragstellung zur Kostenübernahme und senden uns dann dieses Dokument im Original postalisch zu.

Nach Erhalt Ihres Verordnungsformulars schicken wir dieses zusammen mit unserem Kostenvoranschlag zwecks Genehmigung an Ihre Krankenkasse. Jeder Antrag unterliegt einer Einzelfallentscheidung. Die Entscheidung seitens der Krankenkasse erfolgt dann in der Regel innerhalb der nächsten 2-3 Wochen. Mit Erhalt des Bewilligungsbescheids senden wir dann das Hilfsmittel umgehend zu.

Mit dem Hilfsmittel erhalten Sie eine vorausgefüllte Empfangsbestätigung, die Sie uns bitte zeitnah unterschrieben zurücksenden, damit wir die Leistung mit Ihrer Krankenkasse abrechnen können.

 

Ihr Kostenanteil

Anträge zur Kostenübernahme unserer Hilfsmittel werden in aller Regel gewährt und die Kosten bis auf Ihre Zuzahlung von der Krankenkasse vollständig übernommen. Ihre Zuzahlung ist gesetzlich festgelegt und beträgt 10 EUR, sofern Sie nicht davon befreit sind. Die Zuzahlungsrechnung erhalten Sie zusammen mit dem Hilfsmittel.

 

Unterschiede zwischen Gesetzlichen und Privaten Krankenkassen

Private Krankenkassen (PKV) übernehmen grundsätzlich ebenfalls die Kosten für ärztlich verordnete Hilfsmittel, jedoch ist im Einzelfall zu prüfen, ob das betreffende Hilfsmittel durch die  jeweiligen Versicherungsbedingungen und den individuellen Tarif abgedeckt ist.

Die Antragstellung zur Kostenübernahme eines Hilfsmittels bei einer PKV gestaltet sich abweichend von einer GKV wie folgt: Der/die Versicherte holt sich vom Leistungserbringer (Saalmann) einen individuellen Kostenvoranschlag ein und reicht diesen mit der Verordnung bei seiner/ihrer Krankenkasse ein. Bei Bewilligung erwirbt der/die Versicherte das Hilfsmittel auf eigene Rechnung vom Leistungserbringer (Saalmann) und lässt sich die Kosten anschließend von der PKV erstatten.

 

Nachteile einer Kostenübernahme durch die Krankenkasse

Dem finanziellen Vorteil der Kostenübernahme durch die Krankenkasse stehen einige Nachteile bzw. Risiken gegenüber:

  • Es gibt keine Versorgungsgarantie mit dem Hilfsmittel Ihrer Wahl, z.B. einem Saalmann Gerät.
  • Die Bewilligung kann sich mehrere Wochen mit offenem Ausgang hinziehen.
  • Sie erhalten nur ein Leihgerät und müssen sich nach einigen Monaten um eine Folgeverordnung bemühen.
  • Sie sind nicht Eigentümer des Hilfsmittels. Im Falle eines Schadens bzw. Verlustes sind Sie dem Eigentümer, Ihrer Krankenversicherung oder dem Leistungserbringer, schadensersatzpflichtig.
  • Mögliche Zurückgabe des Hilfsmittels bei Wechsel der Krankenkasse.

 

Nutzungshinweis

Obige Informationen dienen nur der Orientierung und allg. Information von Ärzten und Patienten und ersetzen keine Auskunft seitens der betreffenden Krankenkasse im Einzelfall. Alle Angaben und Informationen erfolgen daher ohne Gewähr.

Sind noch Fragen offen oder haben Sie spezielle Fragen zu Ihrer Situation/Krankenkasse?
Rufen Sie uns an unter Tel. 05731 254 500. Wir beraten Sie gerne.